畿央大学大学院健康科学研究科研究科 主任・教授
森岡周先生

慢性疼痛を科学する
−疼痛の神経機構から実際のニューロリハビリテーション（症例報告）まで


2011年の在日米商工会議所調査においては、本邦の慢性運動器疼痛患者の約10%が就学や就労に制限を余儀なくされ、疼痛患者の就労制限等に伴う社会的損失は、約3700億円（医療コストを除く）になると概算されています。また、術後数年経過しても重篤な疼痛に苛まれる者も少なくありません。このような背景から、慢性痛の除去・軽減ならびに疼痛の慢性化の予防に対応した医学的・社会的リハビリテーションの役割は、今後益々大きくなることが予想されます。近年、疼痛の新たな治療戦略として、ニューロリハビリテーションが注目され、世界ニューロリハビリテーション会議においても疼痛に関連した内容が積極的に取り上げられています。
　例えば、何らかの受傷によって、あるいは整形外科的な固定手法によって、患肢の不使用が長引くと、感覚入力や運動出力が減少し、それに伴い対応する脳内の体部位再現領域が狭小化します。実は、この狭小化の程度と疼痛の強さには相関関係がみられることがいくつかの臨床研究でわかっています。このように疼痛と脳の機能不全の間には多くのエビデンスが認められ、そのエビデンスに基づいた新たな戦略としてのニューロリハビリテーションが積極的に開発されるようになってきました。
　運動器疼痛であってもそれが慢性化すると末梢の原因よりも、脳の機能不全の様相が強くなることはまぎれもない事実です。これが痛みの認知的あるいは情動的側面です。例えば頭頂葉が機能不全をきたすと、知覚機能や身体イメージに障害が起こり、そして罹患期間が長くなると脳損傷後にみられる身体失認に類似したneglect-like syndromeを引き起こすことがあります。このような神経科学的エビデンスから、疼痛に対する認知的なアプローチが開発され、今日では数多くの臨床的な成果が蓄積されています。
　一方、脳の中でも、島皮質、前帯状回、内側前頭前野の過活動は疼痛の情動的側面に関与します。こうした情動に関与する脳領域は、疼痛の主観的強度と強い相関を示すことが明確になっています。さらには、こうした領域が過活動を起こすと、それを制御する背外側前頭前野の機能不全につながり、それに伴いうつ等の精神心理症状を引き起こし、それにより慢性化が長引くといった悪循環が指摘されています。これに決定的に関与しているのがドーパミン作動系です。鎮痛に関わる物質であるオピオイドの働きは、ドーパミン活性化に基づくという神経科学的エビデンスがあります。したがって、疼痛に対するリハビリテーションは、積極的に対象者の報酬学習を引き起こす課題でなければなりません。
　このように疼痛の認知的あるいは情動的側面は、慢性的な脳の機能不全として捉えることができます。したがって、これら脳機能を再組織化させて行く臨床介入が必要であることは言うまでもありません。
　本講演では、疼痛および鎮痛の神経メカニズムを詳しく解説し、世界的に広まりつつある神経科学的エビデンスや臨床エビデンスに基づいた疼痛に対するニューロリハビリテーションについて紹介します。さらに、最後には実際にリハビリテーション介入を行った慢性疼痛を呈した一症例を提示しながら、多面的な評価の重要性やクリニカルリーズニングの実際について示し、聴衆者の皆様の「慢性痛に対するニューロリハビリテーション」の理解を活性化させたいと思います。